Russian (CIS)English (United Kingdom)

Счастье в жизни – то чего ты достиг. Смысл жизни – все те, кто тебя любят. Н.Н.Полозова

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЕ ОЦЕНКИ ДЕЙСТВЕННОСТИ/РЕЗУЛЬТВТИВНОСТИ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ ЭТОЙ РАБОТЫ В ВОЗ

Для получения обобщенного индекса действенности/результативности систем здравоохранения исходные индексы приводились к шкале 0-100, в результирующий индекс рассчитывался как среднее взвешенной по исходным индексам, которые, имели, соответственно, следующие веса: уровень здоровья – 25%, распределение здоровья – 25%, уровень отзывчивости – 12,5%, распределение отзывчивости – 12,5% и справедливость финансового взноса – 25%. Эти веса были получены в результате обработки 1006 анкет экспертов из 125 стран, которые высказывали свое мнение относительно значимости отдельных компонент составного индекса действенности. Вопросы анкеты были предназначены для получения мнения экспертов не только о том, как соотносится каждая цель (индекс) к другим (например, отзывчивость по отношению к уровню здоровья), но и о том, какой вид неравенства (по здоровью, отзывчивости системы или финансовому взносу) имеет большее значение. Ответы были проверены на непротиворечивость и наличие случайных искажений, а результаты обработки анкет оказались практически идентичными для каждой из многочисленных подгрупп экспертов – бедные страны по отношению к богатым, мужчины по сравнению с женщинами, штатные сотрудники ВОЗ по сравнению с другими респондентами и т.п. Интервалы неопределенности для обобщенного индекса рассчитывались с использованием ранее рассчитанных интервалов неопределенности для исходных индексов (Murray et al, 2000, Discussion paper 28). Соответствующая информация представлена в таблице 20.10
Общий показатель действенности систем здравоохранения свидетельствует о том, насколько хорошо страна достигает целей, поставленных ВОЗ, но ничего не говорит о том, как этот результат сопоставим с тем, что могло бы быть, если бы имеющиеся (на СЗО и СОЗ) ресурсы в стране, использовались бы более эффективно. А ведь именно достижение по сравнению с ресурсами является важным показателем результативной работы систем здравоохранения.

Таблица 20.10 Обобщенный индекс действенности/результативности функционирования систем здравоохранения по государствам, членам ВОЗ за 1997 г.(Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000, таблица 7 Приложения)[1]

Место

Интервал неопределенности

Страна

Индекс

Интервал неопределенности

1

1

Япония

93,4

92,6-94,3

2

2-8

Швейцария

92,2

91,2-93,3

3-5

2-6

Норвегия

92,2

91,4-93.1

3-5

2-11

Швеция

92,0

91.1-93,0

3-5

2-11

Люксембург

92,0

91,0-93,0

48

44-55

Эстония

81,7

80,2-83,1

52

48-60

Литва

81,0

79,5-82,5

53

49-62

Беларусь

81,0

80,0-82.0

60

53-66

Украина

80,1

78,5-83,5

62

55-81

Казахстан

79,0

76,7-81,1

67

63-88

Латвия

78,0

76,2-79,9

76

66-89

Грузия

77,5

76,6-78,4

81

64-105

Армения

77,0

76,0-77,9

91

78-99

Республика Молдова

76,1

74,6-77,6

100

96-107

Российская Федерация

74,3

72,9-75,8

103

95-112

Азербайджан

74,0

72,1-75,7

109

87-117

Узбекистан

73,5

71,6-75,4

127

121-136

Таджикистан

68,3

66,2-70,1

130

124-139

Туркменистан

67,7

64,9-70,4

135

128-140

Кыргызстан

67,0

65,2-68,5

191

191

Сьерра-Леоне

35,7

23,7-43,8

 Результаты деятельности СЗО часто оценивались по таким традиционным показателям инвестирования, как количество врачей, среднего медицинского персонала или больничных коек на определенную численность населения. Такой подход объясняет насколько много ресурсов имеется в системе, но мало что говорит о потенциале системы здравоохранения, то есть о том, чего бы она могла достичь, если бы использовала тот же объем ресурсов для подготовки и размещения иного количества и иного сочетания специалистов, зданий, оборудования и расходных материалов.
Оценка относительного функционирования требует разработки новой шкалы, верхняя граница которой устанавливает предел или «границу», соответствующую наибольшему, чего можно ожидать от системы здравоохранения, а нижняя граница – для наименьшего, чего можно потребовать от системы (Donabedian et al, 1982). «Верхняя граница» (например, по среднему уровню здоровья населения) по методологии разработчиков – это такая величина, что ни одна страна не располагается за ее пределами, и, по крайней мере, одна страна располагается непосредственно на ней. В такой шкале сравнение фактического достижения с потенциалом показывает, насколько далеко от своей собственной границы максимального уровня функционирования находится система здравоохранения каждой страны.
Второе отличие методики ВОЗ назначения границ состоит не в том, что бы объяснить достигнутый результат для каждой страны, а в том, чтобы оценить то, что является возможным. Реальные возможности оцениваются с помощью введения дополнительных переменных. Например, большая распространенность болезней в странах, расположенных вблизи экватора требует для такой оценки учета/введения переменной, показывающей расположение страны вблизи экваториального пояса. Если на какой-то из показателей действенности оказывает влияние этнический фактор, то для оценки также используется дополнительная переменная, характеризующая выраженность этого фактора. К числу таких переменных может относиться, например, среднее количество лет школьного образования среди взрослых.
ВОЗ оценила два вида оценочных связей между результатами и ресурсами систем здравоохранения. Первая из представленных в таблице 20.11 оценок связывает ресурсы только со средним уровнем здоровья  (DALE), а вторая связывает ресурсы с общим показателем достижения, основанным на всех пяти целях.
Показатель влияния деятельности системы здравоохранения на уровень состояния здоровья говорит о том, насколько эффективно системы здравоохранения преобразуют собственные затраты в повышение уровня состояния здоровья, который измеряется посредством показателя ожидаемой продолжительности здоровой жизни (DALE). Это влияние количественно определяется разработчиками индекса как соотношение между достигнутым уровнем состояния здоровья, и тем уровнем, который мог бы быть достигнут в результате более эффективной работы соответствующей системы здравоохранения. Точнее, числитель этого отношения представляет собой разницу между наблюдаемым DALE в стране и DALE, который бы наблюдался в отсутствие современной функционирующей системы здравоохранения с учетом других определяющих факторов, не относящихся к самой системе здравоохранения, которые в действительности так же значимо влияют на состояние здоровья (одним из таких факторов, несомненно, является уровень образования). Знаменателем этого соотношен6ия является разница между возможным максимальным показателем DALE, который мог бы быть достигнут при наблюдаемом уровне затрат на душу населения в каждой стране,  и размером DALE при отсутствии деятельности системы здравоохранения (понятно, что даже если никакой деятельности СЗО в стране не будет, то все население страны не умрет в течение календарного года).
Для расчета максимального значения DALE для данного уровня расходов на здравоохранение и влияния других факторов, не являющихся частью СЗО использовались продвинутые эконометрические методы[2].
Соотношение между вероятной продолжительностью жизни и «человеческим капиталом» было использовано авторами методологии для расчета максимальной величины DALE, которую можно было бы ожидать в каждой стране при отсутствии эффективной работы СЗО.
Показатели достижения (здоровье, отзывчивость и финансовый взнос) , представленные в «Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2000», основываются преимущественно на данных, относящихся к ряду прошлых лет, с тем, чтобы сделать соответствующие оценки более обоснованными и менее подверженными влиянию каких-либо аномальных отклонений за какой-либо неудачный год. В этом смысле оценки удовлетворяют основному требованию к рейтингам, поскольку несут в себе определенные прогнозные функции. В то же время оценки, представленные в таблице , ничего не говорят о том, насколько быстро можно ожидать от плохо функционирующей системы улучшения и приближения к границам (Evans et al, 2000. Discussion paper 29; Tandon A et al, 2000. Discussion paper 30).
В таблице 20.11 предлагаются рассчитанные описанным способом нестандартные интервалы неопределенности как для абсолютного значения оценки действенности/результативности, так и для среднего уровня здоровья каждой страны.

 Таблица 20.11 Отзывчивость систем здравоохранения и уровень распределения отзывчивости (справедливости) по государствам, членам ВОЗ за 1999 г.(Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000, таблица 6 Приложения)

Функционирование по уровню здоровья (DALE)

Общее функционирование

Место

Интервал неопред

Страна

Индекс

Интервал неопредел

Место

Интерв неопр

Страна

Индекс

Интервал неопределе

1

1-5

Оман

0,992

0,975-1,000

1

1-5

Франция

0,994

0,982-1,000

2

1-4

Мальта

0,989

0,968-1,000

2

1-5

Италия

0,991

0,978-1,000

3

2-7

Италия

0,976

0,957-0,994

3

1-6

Сан-Марино

0,988

0,973-1,000

4

2-7

Франция

0,974

0,953-0,994

4

2-7

Андорра

0,982

0,966-0,997

5

2-7

Сан-Марино

0,971

0,949-0,988

5

3-7

Мальта

0,978

0,965-0,993

56

47-64

Армения

0,806

0,785-0,823

64

50-80

Казахстан

0,752

0,699-0,802

60

49-67

Азербайджан

0,803

0,781-0,820

72

64-84

Беларусь

0,723

0,691-0,750

84

73-91

Грузия

0,758

0,736-0,776

73

65-82

Литва

0,722

0,690-0,750

93

89-103

Литва

0,719

0,705-0,742

77

68-75

Эстония

0,714

0,644-0,741

101

97-104

Украина

0,711

0,695-0,726

79

70-88

Украина

0,708

0,674-0,734

106

102-111

Республика Молдова

0,696

0,680-0,710

101

92-114

Республика Молдова

0,639

0,600-0,672

112

107-119

Узбекистан

0,681

0,662-0,700

104

86-126

Армения

0,630

0,566-0,682

115

107-119

Эстония

0,677

0,657-0,694

105

94-118

Латвия

0,630

0,589-0,665

116

109-119

Беларусь

0,676

0,657-0,692

109

93-122

Азербайджан

0,626

0,582-665

121

115-125

Латвия

0,655

0,631-0,677

114

103-121

Грузия

0,615

0,583-0,642

127

124-131

Российская Федерация

0,623

0,606-0,638

117

92-134

Узбекистан

0,599

0,532-0,668

134

128-140

Кыргызстан

0,598

0,575-0,620

130

126-136

Российская Федерация

0,544

0,527-0,563

135

129-138

Казахстан

0,598

0,581-0,615

151

143-157

Кыргызстан

0,455

0,410-0,490

145

140-148

Таджикистан

0,551

0,523-0,580

153

143-161

Туркменистан

0,443

0,390-0.490

152

145-158

Туркменистан

0,513

0,479-0,546

154

147-163

Таджикистан

0,428

0,381-0,470

191

191

Зимбабве

0,080

0,057-0,103

191

190-191

Сьерра-Леоне

0,000

0,000-0,079

 После публикации программного доклада (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г., 2000) ВОЗ продолжил работу как по оценке бремени болезней, так и по оценке государств по критерию среднего уровня здоровья (DALE). Так, в следующем докладе (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г., 2001) ВОЗ не только охарактеризовало объемы потерь здоровья в показателях DALY- disability adjusted life years), который использовался и в предыдущем докладе для оценки валовых потерь здоровья по отдельным заболеваниям (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г., 2001. Таблица 3), но и представил расчеты величины ожидаемой продолжительности здоровой жизни (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001 г., 2001. Таблица 4). К сожалению, эта величина для российской Федерации за год сократилась с 61,3 года, до 55,5, т.е. почти на 6 лет.
В 2002 году вышел следующий доклад ВОЗ (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2002 г., 2002), в котором наряду с оценками потерь здоровья посредством индекса DALY были представлены не только оценки ожидаемой продолжительности здоровой жизни (DALE) по странам (соответствующая величина для российской Федерации снизилась до 51,5 лет, т.е. еще на 4 года), но и впервые приведены количественные оценки потерь здоровья вследствие воздействия основных факторов риска (табак, артериальное давление, монополярные депрессивные расстройства, алкоголь, холестерин, избыточная масса тела, низкое потребление фруктов и овощей, гиподинамия, наркотики, опасный секс, остеоартрит, дефицит железа и др.).
Доклад 2003 года (The World Health Report 2003, 2003) также содержал информацию по потерям здоровья (DALY) и по значениям ожидаемой продолжительности здоровой жизни (DALE). Отметим. что соответствующая величина для РФ в 2003 году повысилась до 58,6, т.е. сразу на 7,3 года.
В докладе 2004 года (The World Health Report 2004, 2004) также была представлена вышеперечисленная информация (ожидаемая продолжительность здоровой жизни в РФ опять упала на 0,2 года и составила 58,4 года. Доклад 2005 года (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2005 г, 2005) был целиком посвящен здоровью детей и информация об индексах DALY и DALE в этом докладе не приводилась. В докладе 2006 года, посвященному проблемам развития медицинских кадров, также не было информации об индексах DALY и DALE (The World Health Report 2006, 2006). Однако, уже начиная с 2001 года, в ежегодных докладах достаточно подробно была представлена важная финансовая информация из национальных счетов здравоохранения, дающая представление об особенностях финансирования этой отрасли в различных странах.
В докладах 2007 и 2008 гг. несмотря на формальное отсутствие статистических таблиц в тексте достаточно много ссылок на отдельные элементы, составляющие индекс результативности, прежде всего –  уровень здоровья, равенство по отношению к здоровью и отзывчивость системы здравоохранения.
В то же время Европейское региональное бюро ВОЗ весьма активно начало осваивать данную методологию и в своем докладе о состояния здравоохранения в Европе (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002) открыто заявило, что
«…в настоящем докладе предпринята попытка взять за основу предложенную ВОЗ новую схему по измерению параметров здоровья контингентов населения и подготовке соответствующих отчетных данных, включая оценку результативности систем здравоохранения (ОООО) в том виде, как она изложена в «Докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г». Для этого используется как количественная, так и качественная информация, поступившая из разных источников, с характерными для нее ограничениями с точки зрения точности, полноты и сопоставимости, включая расчетные данные по ожидаемой продолжительности здоровой жизни и бремени болезней, отчетные данные государств-членов, публикации международных организаций, научные издания и сведения, собранные по линии технических программ ВОЗ. Несмотря на то что этот вопрос еще детально не изучен, страны сгруппированы в зависимости от их географического положения или на основании традиционно сложившегося (но во все в меньшей и меньшей степени) деления по принципу принадлежности к таким образованиям, как Европейский союз (ЕС), страны  Центральной и Восточной Европы (СЦВЕ) и новые независимые государства бывшего СССР (ННГ).
Хотя в целом уровни здоровья в Европейском регионе одни из самых высоких в мире, в докладе указывается на значительное неравенство как внутри стран, так и между ними. Наиболее заметна постоянно расширяющаяся брешь в ожидаемой продолжительности жизни и в ожидаемой продолжительности здоровой жизни между странами Западной и Восточной Европы на фоне особенно резкого уменьшения этих показателей в ННГ, в основном по причине преждевременной смертности среди взрослой части мужского населения…»
В Европейском докладе 2005 г. (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005) впервые представлены оценки не только потерь здоровья населения европейских стран, но и оценки количества смертей и потерь DALY от факторов риска по каждой стране, входящей в Европейский регион ВОЗ. Представим такую информацию для Российской Федерации в таблице 20.12.
Отметим в заключение, что одной из причин, в соответствии с которой результативность системы здравоохранения Российской Федерации столь низка (вспомним, что по большинству составных индексов РФ не было даже в первой сотне стран, и это, видимо, объективный факт), является то, что в текущей деятельности Минздравсоцразвития РФ совершенно не используются ни современные статистические данные, ни модели действенности/результативности, ни современные управленческие технологии. Достаточно сказать, что заболеваемость населения у нас по старинке меряют с помощью подсчета количества обращений к врачам различных специальностей, хотя уже сегодня в России можно с помощью одних организационных усилий достаточно быстро наладить деятельность хотя бы по оценке здоровья населения в соответствии с международными стандартами ВОЗ.

Таблица 20.12 Доля от общего числа смертей и DALYs, которые приписываются 10 ведущим факторам риска в Российской Федерации, 2005 г. (Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005, таблица 5)

СМЕРТИ

DALYs

№№ пп.

Фактор риска

% от общего числа

№№ пп.

Фактор риска

% от общего числа

1.

Высокое артериальное давление

35,5

1.

Алкоголь

16,5

2.

Высокий уровень холестерина

23,0

2.

Высокое артериальное давление

16,3

3.

Табак

17,1

3.

Табак

13,4

4.

Недостаточное потребление фруктов и овощей

12,9

4.

Высокий уровень холестерина

12,3

5.

Высокий ИМТ

12,5

5.

Высокий ИМТ

8,5

6.

Алкоголь

11,9

6.

Недостаточное потребление фруктов и овощей

7,0

7.

Недостаточная физическая активность

9,0

7.

Недостаточная физическая активность

4,6

8.

Загрязнение атмосферного воздуха в городах

1,2

8.

Запрещенные наркотики

2,2

9.

Свинец

1,2

9.

Свинец

1,1

10.

Незащищенный секс

0,9

10.

Незащищенный секс

1,0


 



[1] В таблице приведены первые 5 стран и последняя страна по рейтингу действенности/результативности системы здравоохранения, а также рейтинги всех государств, входивших в состав бывшего СССР

[2] Метод «frontier production analysis»




Энциклопедия рейтингов: экономика, общество, спорт / Карминский А.М., Полозов А.А., Ермаков С.П. - М.: ЗАО ИД "Экономическая газета", 2011. - 349 с